Narcolepsia
La
narcolepsia (del griego nárke, «torpor», y lepsis, «posesión»), también
conocida como síndrome de Gelineau, es una enfermadad autoinmune1 cuya
prevalencia en la población es muy baja. Se caracteriza por la presencia de
accesos de somnolencia irresistible durante el día. Puede cursar con cataplejía
(parálisis o debilidad extrema bilateral de un conjunto muscular),
alucinaciones hipnagógicas (visiones fugaces en la transición vigilia-sueño) o
hipnopómpicas (transición sueño-vigilia); incluso puede haber parálisis del sueño,
e interrupción del sueño nocturno. De acuerdo con estudios epidemiológicos, la
prevalencia de este trastorno neurológico del sueño en la población adulta se
ubica entre un 0,02 y un 0,16%, afectando en forma similar a hombres y
mujeres.2Los últimos tres síntomas de esta tétrada son manifestaciones de una
regulación anómala del sueño REM (Rapid EyeMovement, en español: movimiento
ocular rápido) que es inherente al síndrome. Todos los pacientes con
narcolepsia presentan una somnolencia diurna verificable de forma objetiva,
aunque los otros tres síntomas aparecen de forma variable. Sólo un 10% de los
pacientes narcolépticos presenta la tétrada sintomática completa.3 El 80% de
los enfermos presentan cataplejía en algún grado, y un porcentaje menor presentan
alucinaciones hipnagógicas, parálisis del sueño o ambas. Otros síntomas
asociados pueden ser útiles para el diagnóstico, aunque carecen de
especificidad. Los antecedentes de conducta automática durante el despertar (un
estado de trance durante el cual persisten las conductas motoras sencillas)
permiten corroborar la presencia de somnolencia diurna, aunque no tienen
especificidad mayor. Los pacientes con narcolepsia señalan con frecuencia una
interrupción grave del sueño nocturno.
Criterios
diagnósticos
Los
antecedentes familiares son importantes para la valoración de un paciente con
somnolencia diurna excesiva. La observación cuidadosa de los hijos y hermanos
de los pacientes con narcolepsia, sobre todo de los que tienen edad típica de
inicio (segundo decenio de vida), puede permitir un diagnóstico rápido.
El
diagnóstico de narcolepsia en un enfermo con antecedentes sugestivos depende
de: 1) la verificación objetiva de la somnolencia diurna excesiva utilizando el
test de latencia múltiple del sueño (TLMS) tras el registro de sueño nocturno,
y 2) la comprobación de una regulación anómala del sueño REM demostrada con
comienzo del sueño REM en los primeros diez minutos del comienzo del sueño, ya
sea durante el registro nocturno, o bien mediante una o más determinaciones Inmunogenética:
asociación MHC-narcolepsia
Fisiopatología
Normalmente,
cuando un individuo está despierto, las ondas cerebrales muestran un ritmo
regular. Cuando una persona duerme, éstas se vuelven más lentas y menos
regulares. Este estado se llama sueño sin movimiento ocular rápido
(non-rapideyemovement o NREM sleep). Después de más o menos una hora de sueño
NREM, las ondas cerebrales comienzan a mostrar un patrón más activo nuevamente,
aun cuando la persona se encuentra en sueño profundo. Este estado de sueño,
llamado de movimiento ocular rápido (rapideyemovement o REM), es cuando los
sueños ocurren.
En
la narcolepsia, el orden y longitud de los periodos de sueño NREM y REM están
perturbados, con el sueño REM ocurriendo al inicio del sueño en lugar de que
sea después de un periodo NREM. Por ende, la narcolepsia es un desorden en el
que el sueño REM ocurre en momentos anormales. Además, algunos de los aspectos
de sueño REM que normalmente ocurren sólo durante el sueño (falta de control
muscular, parálisis de sueño, y sueños vívidos) ocurren en otros momentos en
las personas con narcolepsia. Por ejemplo, la falta de control muscular
ocurriría durante el estado de alerta en un episodio catapléjico. Los sueños
vívidos ocurrirían mientras se comienza a dormir o al despertar.
En
la narcolepsia, el cerebro no pasa por fases normales de somnolencia y sueño
profundo sino que se va directamente (y sale de) sueño REM. Esto lleva
aparejadas varias consecuencias:
El sueño nocturno no incluye suficiente sueño
profundo, así que el cerebro trata de compensar ese déficit durante el día.
Los narcolépticos caen rápidamente en lo que
parece un sueño muy profundo.
Despiertan súbitamente y se pueden encontrar
desorientados. Tienen sueños muy vívidos, que comúnmente recuerdan.
Terapéutica
El
tratamiento de la narcolepsia es sintomático. La somnolencia se trata con
estimulantes. El metilfenidato se considera el fármaco de elección. También se
utilizan con indicación de primera línea, la dextroanfetamina y la
metanfetamina, especialmente cuando el metilfenidato es ineficaz. Una reciente
incorporación a la terapéutica de este trastorno es el modafinilo: un
psicoestimulante indicado para la narcolepsia, con menor potencial de abuso que
las drogas anteriores, y con un perfil de efectos secundarios bastante benigno.
Entre
los fármacos de segunda línea, se prescribe la pemolina, una droga no tan
eficaz como las anteriores, pero que (al igual que el modafinilo) tiene una
semivida mayor y produce menores efectos simpaticomiméticos periféricos. Sin
embargo, evidencia acumulada respecto del potencial hepatotóxico de la pemolina
(casos fatales), ha impulsado a la FDA (Food and DrugAdministration) de los EE.
UU. a publicar varios comunicados enfatizando este riesgo y desalentando su
uso. Otras agencias de salud alrededor del mundo han hecho esta misma
advertencia e incluso retiraron la pemolina del mercado (por ejemplo, en el
Reino Unido). En España ha dejado de estar disponible.
Otros
recursos terapéuticos con menor nivel de evidencia consisten en la
administración del opiáceo codeína (agente narcótico que ha reportado,
paradójicamente, efectos promotores de la vigilia en algunos sujetos),12 así
como de la selegilina (potente fármaco antiparkinsoniano, estimulante suave del
sistema nervioso central, derivado de la anfetamina, con propiedades
neurotónicas).13 También se han utilizado el mazindol, la efedrina e incluso la
fencanfamina.14
El
tratamiento de la cataplejía, las alucinaciones hipnagógicas y la parálisis del
sueño requiere de la administración de antidepresivos, que son eficaces en
parte debido a su potente efecto supresor del sueño REM. El que más se utiliza
en Estados Unidos es la protriptilina, un antidepresivo tricíclico. Su eficacia
está limitada sobre todo por sus efectos colaterales anticolinérgicos. Otro
fármaco de la misma familia utilizado a menudo es la imipramina. Actualmente es
más frecuente que se utilicen fármacos antidepresivos más modernos, como la
venlafaxina, el clorhidrato de viloxacina y la fluoxetina para este trastorno.
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